El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus)
es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos
mediado por el sistema inmunitario,
específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y
al depósito de complejos
antígeno-anticuerpo.[1]
El 10 de mayo se celebra el Día Mundial en
contra de esta enfermedad.[2]
El
lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más
frecuentes son el aparato reproductor,
las articulaciones,
la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado (el primer órgano que
suele atacar) y el sistema nervioso.
El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados
con remisión.
El
lupus se presenta más comúnmente en asiáticos y africanos[3]
y es 9 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.[4]
Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre
los 15 y 44 años de edad.[4]
Aunque hasta el momento no hay una cura, los síntomas se tratan principalmente
con dosis bajas de corticosteroides,
inmunosupresores y antipalúdicos como la hidroxicloroquina.
Etimología
El
origen del nombre es desconocido, el término 'lupus' significa ‘lobo’ en latín, tal vez debido a que el rostro
inflamado del paciente adopta una gran similitud con la cara arañada de un
lobo.[5]
La enfermedad normalmente exhibe —en la nariz y las mejillas— un eritema malar
con forma de alas de mariposa. De allí "erythro" que deriva del griego ερυθρός, rojo. Más extraño
todavía es el informe que indica que el término lupus no proviene
directamente del latín, sino de un estilo francés de máscara (loup=lobo
de carnaval) que las mujeres usaban alrededor de los ojos.[6]
Historia
El
término lupus se atribuye al médico del siglo XII Rogerius,
quién lo utilizó para describir el eritema malar clásico. El periodo neoclásico
se anunció con el reconocimiento de Móric Kaposi en 1872
de la manifestación sistémica de la enfermedad. El periodo moderno empieza en 1948
con el descubrimiento de las células del lupus (aunque el uso de estas células
como indicadores de diagnóstico ha sido ahora abandonado en gran parte) y se
caracteriza por los avances en nuestro conocimiento de la fisiología y las
características clínicas y de laboratorio de la enfermedad, así como los
avances en el tratamiento.
La
medicación útil para la enfermedad fue descubierta por primera vez en 1894,
cuando se divulgó por vez primera que la quinina era una terapia efectiva. Cuatro
años después, el uso de salicilatos en
conjunción con la quinina demostró ser todavía más beneficioso. Este fue el
mejor tratamiento disponible para los pacientes hasta mediados del siglo veinte
cuando Philip Showalter
Hench descubrió la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento del
lupus eritematoso sistémico.
A
pesar de los efectos beneficiosos que presentó el uso de corticoesteroides, se presentaron casos en
los que dicha medicación causó más daño que propios beneficio.
El 10 de mayo fue declarado como el Día
Mundial del Lupus.[7]
Se Declara al 10 de mayo como Día Mundial del Lupus, en
el que las diferentes asociaciones de Lupus en todo el Mundo reclaman un
aumento de los fondos tanto públicos como privados para la investigación médica
sobre el Lupus, programas de formación dirigidos a los profesionales de la
salud, a los pacientes y al público en general y, reconocimiento mundial del
Lupus como una cuestión de gran importancia en la salud pública.
Manifiesto
Epidemiología
La prevalencia en la población general
—dependiendo de la zona— se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes.
Sin
embargo, estas estadísticas varían a través del mundo, encontrándose que en
Norteamérica, Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100.000
habitantes, con una mayor incidencia entre la población hispana y
afroamericana.
Cerca
del 90% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil (Relación
mujer/varón: 9/1).
Aparece
sobre todo al final de la segunda década de vida del paciente y al principio de
la tercera. Solamente en el 10-15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo
a partir de los 50 años. Asimismo, puede iniciar antes de la pubertad en el 20%
de los casos.
Afecta
a 1 de cada 4000 personas en Estados Unidos, y las mujeres lo padecen de 5 a 15
veces más a menudo que los hombres.
Esta
enfermedad parece estar más extendida entre mujeres africanas, asiáticas,
hispanas y nativas americanas, pero esto podría deberse a factores
socioeconómicos. Las personas con parientes que sufren de lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide
o TTP
(púrpura tombocitópénica trombótica) tienen un riesgo ligeramente más elevado
de padecerlo que la población general. Una persona con uno de los padres o un
hermano con la enfermedad tiene un 10% más de posibilidad de desarrollar dicha
enfermedad. Solo el 5% de los niños nacidos de padres con lupus desarrollará la
enfermedad.[8]
Etiología
PTPN22, una proteína fosfatasa cuyo gen
representa un papel regulador de la respuesta de los linfocitos T y que está implicado en la
susceptibilidad al LES.[9]
La
causa exacta de la enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una
sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. Sin embargo, al
tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir
en el sistema inmunitario
y provocar lupus. Se han supuesto varias hipótesis, entre ellas la genética
y la ambiental. La exposición a la luz solar también podría ser un factor
provocador de la patología. De hecho, muchos individuos con lupus tienen fotosensibilidad
a los rayos ultravioletas. Asimismo, las hormonas, en concreto los estrógenos femeninos, se han propuesto como
causantes de la enfermedad. De hecho, se ha observado que las píldoras anticonceptivas
pueden acelerar su aparición en mujeres genéticamente predispuestas.
Se
cree que es una reacción de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del
suero), que se caracteriza por la producción de anticuerpos que actúan en
contra de los componentes nucleares de las propias células. Hay tres mecanismos
por los cuales se piensa que el lupus se desarrolla.
Genética
El
primer mecanismo en la aparición del LES puede que sea por predisposición
genética. Las investigaciones indican que el lupus eritematoso sistémico puede
tener un vínculo genético.[10]
A pesar que el lupus corre en familias, no se ha identificado un gen causal. De
hecho, son varios los genes que necesitan verse afectados para
que aumente la predisposición del individuo para desarrollar lupus, se ve
afectada, con el contacto de factores ambientales, y los genes más importantes
se localizan en el cromosoma 16.
Estos genes pueden producirse aleatoriamente o ser el resultado de una
herencia. Además, quien sufre de LES presenta alterados los sitios vinculantes
del gen RUNX-1, que puede ser la causa o contribuir (o ambas cosas a la vez) a
este estado. La alteración de los lugares vinculados del RUNX-1 también se ha
encontrado en pacientes con psoriasis y artritis reumatoide.
Otros genes que contienen variantes para el LES incluyen IRF5—el gen del
interferón—,[11]
PTPN22,[12]
STAT4,[13]
CDKN1A, ITGAM,[13]
BLK—una tirosincinasa—,[11]
TNFSF4[14]
y BANK1—un regulador de la señalización
celular—.[11]
Causas ambientales
El
segundo mecanismo de iniciación de la enfermedad del lupus puede deberse a
factores medioambientales. Estos factores no solo pueden agravar el estado de
un lupus ya existente, sino que también pueden desencadenar un inicio de la
enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos
(como algunos antidepresivos y antibióticos), estrés extremo, exposición a los rayos solares
(ultravioleta), ciertas hormonas e infecciones. Algunos investigadores se han
esforzado en encontrar una conexión entre ciertos agentes infecciosos (virus
y bacterias), pero no se ha podido vincular
consistentemente ningún patógeno a la enfermedad.
Se ha
demostrado que la luz ultravioleta
puede desencadenar un eritema fotosensible
característico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz
ultravioleta pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN,
conllevando a la formación errática de anticuerpos. Las hormonas sexuales como el estrógeno juegan un papel importante en la
aparición del LES y se ha observado que su aparición en la edad reproductiva es
10 veces mayor en mujeres que hombres.[10]
Se ha especulado que los implantes de mama
basado en silicona incitan la producción de anticuerpos anti-colágeno, pero no
hay evidencias aún de una asociación entre dichos implantes y el LES.[15]
Igualmente, son pocas las evidencias que involucren el lápiz labial con el lupus.[16]
[17]
Lupus inducido por medicamentos
Finalmente,
hay un lupus inducido por medicamentos.[10]
Es un estado reversible que normalmente se produce en pacientes que han sido
tratados de una enfermedad a largo plazo, al menos 3 a 6 meses.[18]
El lupus inducido por medicamentos imita al lupus sistémico. Generalmente, una
vez que el paciente ha dejado la medicación que desencadenó el episodio, no se
repiten ni signos ni síntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos
actualmente en uso que pueden causar este estado, si bien los más comunes son
la procainamida, la hidralazina y la quinidina.[18]
Depresión
Fisiopatología
La
patogénesis del lupus eritematoso sistémico no está completamente dilucidada,
aunque se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta
inmunitaria hiperactiva que ataca a las células y tejidos con mecanismos de
iniciación multifactoriales.[3]
Una de las manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de
muerte celular denominado «apoptosis», así como
en el aclaramiento o depuración de estas células apoptóticas por parte de un
sistema de macrófagos
especializados.[19]
Ciertos factores ambientales también son capaces de dar inicio, por razones
desconocidas, a los eventos autoinmunes del LES.
Anomalías en apoptosis
En los ganglios linfáticos, ciertos macrófagos se encargan de ingerir linfocitos apoptóticos (recuadro de la
derecha). En el LES, la ausencia de estos macrófagos conlleva a la apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular
a reconocimiento autoantigénico,[20]
activando a otros linfocitos B en contra de sus propias células.[13]
Alteraciones
en los mecanismos que normalmente regulan la apoptosis, incluyendo la
participación de varias proteínas como fas
y bcl-2, provocando la aparición de linfocitos autorreactivos.[10]
Otras alteraciones relacionadas en estudio incluyen:
- La apoptosis en los monocitos y los queratinocitos produce mayor
exposición antigénica
- El incremento de la
expresión de las proteínas Fas por los linfocitos B y los linfocitos T
- Hay correlación entre
índice apoptósico de linfocitos y la actividad de la enfermedad
Los macrófagos de cuerpo tingible son unas
células fagocíticas grandes en los núcleos
germinales de los ganglios linfáticos.
Son células que expresan la proteína CD68, uno de los cúmulos de
diferenciación sobre la membrana celular.[21]
Estas células normalmente engullen los linfocitos B que han experimentado
apoptosis después de una hipermutación
somática. En algunos pacientes con lupus eritematoso sistémico, se
pueden encontrar significativamente pocos macrófagos de cuerpo tingible, y
estas células raramente contienen material de células B apoptóticas. Esto
quiere decir que las células B reactivas experimentan un aumento de su
supervivencia. Además, los núcleos apoptóticos no ingeridos pueden encontrarse
fuera de los macrófagos del cuerpo tingible, lo que representa una amenaza a la
tolerancia de linfocitos B y linfocitos T, asociado a un incremento en la
liberación de autoanteigenos.[22]
Por
su parte, las células dendríticas
en el núcleo germinal pueden recopilar por endocitosis los productos de células
muertas, procesarlo como material antigenético y presentarlo luego a los
linfocitos T, activándolos.[20]
Además, la cromatina de la célula apoptótica y los
núcleos pueden sujetarse a la superficie de células foliculares dendríticas y
hacer que este material esté disponible para activar a otros linfocitos B que
pueden adquirir aleatoriamente especificación propia a través de hipermutación
somática. Por lo tanto, dentro de los autoanticuerpos que se unen a las células
apoptóticas se encuentran la anticromatina
y los antifosfolípidos.[19]
Un
proceso análogo ocurre en la piel, cuando la apoptosis de queratinocitos inducida por la luz UV
conlleva a la liberación consecuente de mediadores de la inflamación y
producción de autoanticuerpos por antígenos de las células apoptóticas.[13]
[20]
Deficiencia en la depuración como posible origen del LES
Los defectos en la depuración de células apoptóticas es
una de las posibles explicaciones de ciertas enfermedades autoinmunes como el
Lupus Eritematoso Sistémico.
Además
de las causas mencionadas anteriormente, la remoción deficiente de las células
moribundas es una vía potencial para el desarrollo de esta enfermedad
autoinmune.[20]
Esto incluye la deficiente actividad fagocítica de los monocitos, los
componentes del suero faltantes o ineficientes, además de la apoptosis incrementada. Ciertas proteínas
como la C1q y
la ADNasa I
se han visto involucradas en la ineficiente depuración de células
evanescientes.[23]
Se ha demostrado también un aumento en la expresión de las moléculas de
adhesión VCAM-1
e ICAM-1
en lesiones de lupus eritematoso.[24]
Los monocitos aislados de la sangre venosa
periférica de víctimas del LES muestran una expresión reducida de las moléculas
de superficie CD44,
envueltas en la respuesta a las células apoptóticas.[25]
La mayor parte de estos monocitos, así como algunos de los macrófagos de cuerpo
tingible, que se encuentran en los centros germinales de los ganglios
linfáticos, muestran una morfología definitivamente diferente: son más pequeños
y malformados. Ellos, también, son escasos y mueren antes.
Los
componentes del suero, tales como los factores de complemento,
proteína C reactiva
y algunas glicoproteínas,
son, además, decisivamente importantes para un eficiente funcionamiento de la
fagocitosis. En el LES, a menudo, estos componentes ‘escasean’ o son ineficaces
y, con ellos, la fagocitosis.[25]
La
depuración de las células apoptóticas tempranas es una función importante en
los organismos multicelulares. Si esta capacidad está dañada, conduce a un
progreso del proceso de apoptosis y, finalmente, a la necrosis secundaria de las células. Las
células necróticas que han perdido la integridad de sus membranas presentan
fragmentos nucleares como potenciales autoantígenos, así como señales de peligro
internas, induciendo la maduración de las células dendríticas.[20]
La aparición incrementada de las células apoptóticas, también, simula una
depuración ineficaz. Una «depuración ineficaz» es también provocada por la
aparición de un alto número de células apoptóticas, también una característica
del LES. Un aumento de la tasa de apoptosis, por lo tanto, produce la
maduración de las células dendríticas y, también, la presentación de antígenos
intracelulares de las células apoptóticas muertas o de las necróticas
secundarias mediante sus moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad.
La autoinmunidad, posiblemente, resulta por la
prolongada exposición a los autoantígenos nucleares e intracelulares originados
en las difuntas células apópticas y necróticas secundarias y que son tomadas
por células fagocitarias que normalmente no participan en la depuración de las
mismas.[23]
La tolerancia
inmunológica de las células B y T para las células apópticas se pierde y
los linfocitos son activados por estos
autoantígenos; la inflamación y la
producción de autoanticuerpos es iniciada por las células plasmáticas,
lo que resulta en un cuadro clínico inflamatorio típico del LES y que afecta al
cuerpo entero.[23]
Este defecto en la depuración de las células apoptóticas, también, fue
encontrado en pacientes con lupus
eritematoso cutáneo.[20]
Sistema inmunitario y del complemento
El
lupus eritematoso sistémico se asocia a defectos en lectinas y el sistema del
complemento clásico. Los autoanticuerpos en contra de las proteínas
de la membrana nuclear nRNP A y nRNP C suelen producir motivos ricos en prolina que, una vez unidos a sus
respectivos epítopos, tienden a saltar a otros motivos
conformacionales, sugiriendo una similitud y reacción cruzada entre las
configuraciones dianas del autoanticuerpo nRNP y Sm. Esa similitud
conformacional es característica en pacientes con lupus y puede explicar la
universalidad sistémica en el ataque autoinmune de la enfermedad.[26]
Cuadro clínico
Síntoma
|
Frecuencia
|
85%
|
|
84%
|
|
Lesiones
en la piel
|
81%
|
77%
|
|
63%
|
|
58%
|
|
Quejas
diversas del sistema
nervioso central
|
54%
|
Cambios
a nivel de mucosa
|
54%
|
Quejas gastrointestinales
|
47%
|
37%
|
|
32%
|
|
29%
|
|
Compromiso
pulmonar
|
17%
|
5%
|
|
4%
|
|
4%
|
|
Inicialmente
el lupus puede afectar prácticamente cualquier órgano o sistema, o bien tener
carácter multisistémico. La gravedad varía entre leve e intermitente o
persistente y fulminante.
Los
síntomas generales son: cansancio, malestar
general, fiebre, anorexia,
adelgazamiento, dolores articulares y
musculares y fatiga física.[28]
Ya que a menudo se ven también en otras enfermedades, estos signos y síntomas
no forman parte del criterio diagnóstico para determinar el lupus eritematoso
sistémico. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y síntomas, sin
embargo, se consideran sugestivos.
Manifestaciones dermatológicas
Al
menos el 30% de los pacientes presenta alguno de los síntomas dermatológicos (y
el 65% sufre esos síntomas en algún momento). Entre el 30% y el 50% sufren el
clásico eritema
malar
(erupción en la mejilla) con forma de alas.[3] "La erupción malar es una erupción
eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz,
y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares".[4]
Exantema maculopapuloso
difuso que predomina en zonas expuestas al sol e indica exacerbación de la
enfermedad.[5] Es poco frecuente que estas erupciones
causen ampollas o queden en carne viva.[28]
La
pérdida de pelo puede ser irregular, aunque también puede ser difusa. En lupus
eritematoso sistémico vuelve a crecer, en LED (lupus eritematoso discoide) no.[6]
Urticaria,
edema periorbitario, lesiones ampollosas, eritema multiforme, lesiones de tipo
liquen plano y paniculitis.
El
lupus eritematoso discoide (20%) puede provocar verdaderas desfiguraciones ya
que se presentan atrofias y cicatrizaciones que provocan perdida de anexos.
Estas lesiones tienen bordes elevados, presentan descamación y taponamiento
folicular. En cambio, las lesiones cutáneas del LES son fotosensibles y adoptan
forma anular, psoriasiforme que no cicatrizan. A veces se presentan lesiones
cutáneas vasculíticas del tipo de púrpura, úlceras, gangrena digital. Las
úlceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y la nariz son
frecuentes en los enfermos con lupus.
Manifestaciones musculoesqueléticas
El
90% de los pacientes con lupus presentan inflamaciones articulares,[28]
generalmente en las pequeñas articulaciones de las manos y la muñecas normalmente
afectadas, aunque también puede darse en cualquier otra articulación. Al
contrario que la artritis reumatoide,
el lupus eritematoso sistémico no es una patología que normalmente destruya el hueso,
sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser
irreversibles en al menos el 20% de los pacientes.
La
mayoría padece artritis intermitente con tumefacción
fusiforme y simétrica de las articulaciones. Las articulaciones más afectadas
son las interfalángicas proximales, metacarpofalángicas de manos, muñecas y
rodillas. Suele acompañarse de hinchazón difusa de manos y pies, y tenosinovitis. Las deformidades articulares
son infrecuentes, 10% presenta una deformidad en cuello de cisne, y una desviación
cubital de más MCF. Las erosiones son raras, se pueden observar nódulos
subcutáneos.
La necrosis
isquémica de los huesos es una causa frecuente de dolor en la
cadera, rodilla y el hombro en pacientes tratados con glucocorticoides.
Manifestaciones gastrointestinales[cita requerida]
- Dolor abdominal
- Pancreatitis aguda que puede ser
grave.
- Arteritis mesentérica
- Ascitis en un 10%
- Úlcera péptica
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Náuseas, diarreas y
molestias inespecíficas (peritonitis
lúpica).
- Vasculitis intestinal muy
peligrosa con dolor abdominal espasmódico de naturaleza aguda, vómitos y
diarrea. Puede llegar a perforar los intestinos.
- Hepatomegalia (30%)
Manifestaciones hematológicas
Microfotografía de un macrófago que ha fagocitado un linfocito, uno de los tipos de célula LE característicos del lupus.
Coloración May Grünwald - Giemsa.
Anemia y deficiencia de hierro se desarrollan en al
menos la mitad de los pacientes. Bajo nivel plaquetario y del recuento de los glóbulos blancos
se puede dar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento
farmacológico. Trombosis en vasos de cualquier calibre.
Los
anticuerpos frente a fosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) se
asocian a la vasculitis y a la trombosis.
Puede
haber émbolos al cerebro por la endocarditis de
Libman-Sacks. Puede desarrollarse una enfermedad degenerativa de las arterias
coronarias, debido a la exposición de los vasos a los inmunocomplejos y a la
hiperlipidemia secundaria a tratamiento con glucocorticoides
El anticoagulante
lúpico y la anticardiolipina provocan trombocitopenia, coagulación
venosa o arterial recidivante, abortos recurrentes y valvulopatía. Al
encontrarse asociado con hipoprotombinemia o trombocitopenia provoca hemorragias. Pueden
aparecer anticuerpos contra los factores de la coagulación VIII y IV el lupus
también se manifiesta en el escroto.
Manifestaciones cardíacas
Los
pacientes con lupus suelen presentar inflamación en varias partes del corazón:
La
endocarditis del lupus eritematoso sistémico es característicamente no
infecciosa, denominada endocarditis
de Libman-Sacks, e implica tanto a la válvula mitral como a la válvula tricúspide.
Puede haber insuficiencia valvular asociada.
La arterioesclerosis es mucho más frecuente y
avanza mucho más rápido en pacientes con lupus eritematoso sistémico que en la
población general.[29]
La pericarditis es la manifestación más
frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame pericárdico.
La miocarditis puede llevar a arritmia, muerte súbita
e ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). Puede haber infarto cardiaco por vasculitis.
Manifestaciones renales
La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse
como único síntoma renal. Debido al temprano reconocimiento y control del lupus
eritematoso sistémico, la última etapa de la afectación renal se da en menos
del 5% de los paciente. Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en
LES.
Casi
todos los pacientes con lupus presentan depósitos de inmunoglobulina en los glomérulos, pero
solo la mitad padece nefritis clínica, definida por proteinuria.
Al
inicio asintomáticos y después edema del síndrome nefrótico.
Análisis
de orina (hematuria, cilindros y proteinuria).
Manifestaciones neurológicas
Alrededor
del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis.
Una tercera parte puede dar positivo en un test por anomalías en el fluido
cerebroespinal.
El
lupus eritematoso sistémico puede afectar encéfalo, meninges, médula espinal, nervios craneales y
periféricos. Puede provocar:
- Disfunción cognitiva
leve (más frecuente).
- Cefalea (migrañosa o inespecífico)
- Crisis convulsivas de
cualquier tipo.
- Depresión y ansiedad.
Anomalías de los linfocitos T
Las
anomalías en linfocitos T
señaladas se asocian con el lupus eritematoso sistémico, incluyendo déficit de
CD45 fosfatasa, incremento del CD40 ligand. También asociado con el LES es el
incremento del FceRIg, que reemplaza la cadena TCR z, que es deficiente en
algunos pacientes de LES. Otras anomalías incluyen:
- nivel de calcio
incrementado y sostenido en linfocitos T
- incremento moderado del
inositol trifosfato
- reducción del PKC
phosphorylation
- reducción del Ras
señalado-MAPA-kinase-cascada
- deficiencia de la
actividad de la proteína kinase A I.
Manifestaciones pulmonares
Las
manifestaciones más frecuentes son: pleuresía,[28]
que es una inflamación y una acumulación excesiva de líquido en las membranas
que envuelven los pulmones y derrame pleural. La neumonitis lúpica causa
disnea, fiebre y tos. En la radiografía se muestran infiltrados migratorios y atelectasia segmentaría. Los infiltrados en
LES son más frecuentes por infección.
Manifestaciones oculares
- Ceguera permanente por
vasculitis retiniana.
- Conjuntivitis
- Epiescleritis
- Neuritis óptica
- Síndrome seco.
El síndrome de Evans
puede presentarse durante la exacerbación del lupus, complicando una
hospitalización.
Diagnóstico
No
existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del lupus, con lo que se basa
en la clínica y los hallazgos analíticos. Los criterios del ACR tienen una
sensibilidad de 96% y especificidad de 96%. La elevación del anticuerpo
antinuclear (ANA) a títulos de 1:40 o > es el criterio
diagnóstico más sensible. Más del 99% de pacientes con lupus tienen una
elevación de ANA. Aunque una proporción significativa de pacientes puede tener
ANA negativos al inicio de la enfermedad.
Algunos
médicos hacen el diagnóstico según los criterios de clasificación ACR (véase
más abajo). Los criterios, sin embargo, se establecieron principalmente para
usarse en la investigación científica (es decir, inclusión en una prueba
aleatoria controlada), y los pacientes pueden tener lupus a pesar de que nunca
se hayan encontrado con los síntomas. Los anticuerpos antinucleares testados y los
anticuerpos antinucleares anti-ENA
forman el pilar principal de un estudio serológico para lupus. Los anticuerpos
antifosfolípidos se dan más a menudo en LES, y pueden predisponer a la trombosis. Más específico es el anticuerpo
anti-smith. Otros estudios rutinarios efectuados en presuntos LES son los
niveles del sistema del
complemento (niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario,
electrolitos y función renal (trastornada si el riñón está afectado), enzimas
del hígado y un recuento completo de la sangre.
Se
han encontrado evidencias que sugieren que el LES puede tener incidencia en el
cáncer a pulmón y cáncer de testículo.
Clasificación
El
Colegio de Reumatología de EE. UU. estableció once criterios en 1982[30]
que se revisaron en 1997[31]
como instrumento de clasificación para poner en funcionamiento la definición de
LES en las pruebas clínicas. No tenían la intención de ser usados para
diagnosticar pacientes individuales y no hicieron bien en este trabajo. Un
paciente debe presentar cuatro de los once síntomas, ya sea simultáneamente o
en serie, durante un determinado periodo de observación, para ser clasificados
como LES – para las propuestas de inclusión en pruebas clínicas.
- Erupción
malar (en las mejillas)
- Erupción discoide
(manchas rojas levantadas con escamas queratósicas adherentes y
taponamiento folicular; puede ocurrir cicatrización atrófica en viejas
heridas)
- Fotosensibilidad
(erupción cutánea como resultado de una reacción adversa a la luz solar)
- Úlceras orales
- Artritis
- Afectación Renal (Más de
0,5g/día de proteína en la orina, o restos de células vistos en la orina
bajo un microscopio)
- proteinuria
persistente > 0,5 g/24 h o +++ o
- cilindros
celulares (pueden estar formados por glóbulos rojos o hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos)
- Neurológico:
- Convulsiones o
- Psicosis
- Serositis
- Pleuritis (inflamación de la membrana
de los pulmones) o
- Pericarditis (inflamación de la
membrana del corazón)
- Hematológicos
- Anemia
hemolítica (bajo recuento de glóbulos rojos)
con reticulosis o
- leucopenia (bajo recuento de glóbulos
blancos) o
- linfocitopenia
(bajo recuento de linfocitos)
o
- trombocitopenia
(bajo nivel plaquetario)
- Inmunitarios:
- Anticuerpos
anti-ADN o
- Anticuerpos
anti-Sm o
- falso positivo en
estudio serológico para sífilis (VDRL falso por 6 meses) o anticuerpos
antifosfolípidicos positivos.
- Estudio fluorescente de
anticuerpos antinucleares positivo (ANA positivos)
Algunos
pacientes pueden tener LES sin presentar cuatro de los síntomas y el LES se
asocia a otras manifestaciones además de las mencionadas en el cuadro. El Dr.
Graham R.V. Hughes, una autoridad del lupus en Reino Unido, publicó un cuadro
alternativo para diagnosticar el LES[32]
Tratamiento
El
lupus es una enfermedad crónica que en la actualidad no tiene cura. Hay, sin
embargo, algunos medicamentos, como los corticoide y los inmunosupresores que
pueden controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan
normalmente con esteroides, con fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la necesidad
de esteroides y prevenir brotes. Los fármacos antirreumáticos modificadores de
la enfermedad actualmente en uso son los antimaláricos (p.e.
hidroxicloroquina), la azatioprina y el
micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras
complicaciones de órganos dañados. Los pacientes que requieren esteroides
frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ahí que los esteroides
sean evitados siempre que sea posible. Medidas tales como evitar los rayos
solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden
también tener algún efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes autólogos de
células de la médula ósea están
siendo investigados.
En
aquellos casos en los que los anteriores tratamientos han fracasado, se recurre
al Rituximab. Este medicamento que elimina los
linfocitos B, aunque se utiliza
principalmente frente a la leucemia, ha ganado
mucho peso como al tratamiento del lupus refractario.[33]
Pronóstico
El
LES está considerado incurable pero es altamente tratable.
En la
década de los 50, la mayoría de los pacientes diagnosticados de LES vivían menos
de cinco años. Los avances en diagnóstico y tratamiento han aumentado la
supervivencia al punto en que más del 90 % de los pacientes ahora sobrevive más
de diez años y muchos pueden vivir relativamente sin presencia de síntomas. (Es
importante hacer notar que en esta estadística "10 años" no indica un
tiempo de vida media sino simplemente la duración del estudio referido. De
acuerdo con la lupus Foundation of America, "hoy en día, la mayoría de la
gente con lupus puede esperar vivir una vida normal"[34]
El
pronóstico es normalmente peor para hombres y niños que para mujeres. Sin
embargo, si los síntomas siguen presentes después de los 60 años de edad, la
enfermedad tiende a tomar un curso más benigno. La mortalidad precoz dentro de
los 5 años, es debida a la insuficiencia de un órgano o a infecciones
sobreagregadas, ambas causas pueden ser evitadas con un diagnóstico a tiempo y
su tratamiento adecuado.
El
riesgo de mortalidad es cinco veces mayor en comparación con la población
normal en las últimas etapas, lo cual puede ser atribuido a enfermedades
cardiovasculares adquiridas por la terapia con corticosteroides, la causa
principal de muerte para las personas con LES.
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